行政復(fù)議申請書

申請人：            性別：    出生年月：            

身份證號碼：               工作單位：                

住所：              郵政編碼：       電話：          

委托代理人：              電話：                    

被申請人：                                            

行政復(fù)議請求：    申請人因不服被申請人    年  月  日作出的       具體行政行為，向               （受理 該復(fù)議的機(jī)關(guān)名稱）提出復(fù)議申請，請求                （具體復(fù)議請求）。

事實(shí)和理由：                                          

此致

附件：1、申請書副本   份（副本按被申請人、復(fù)議機(jī)關(guān)的數(shù)量確定）。

     2、申請人身份證明材料復(fù)印件（有效證件）。

     3、其他有關(guān)材料   份。

    4、授權(quán)委托書（見授權(quán)委托書樣式，通常要附受托人身份證復(fù)印件，受托人以律師身份參加行政復(fù)議的，還應(yīng)當(dāng)附執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件）。

申請人（簽名或者蓋章）：              

    年  月  日

行政復(fù)議申請書

申請人（公民、法人或其他組織）：           ，性別：   ，民族：   ，年齡：   ，身份證號碼：                  ，工作單位：                   ，住所：                      ，聯(lián)系電話：              。

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：          ，職務(wù)：         ，住址或住所地：                     ，聯(lián)系電話：              。

代理人：          ，性別：  ，年齡：  ，身份證號碼：            ，工作單位：           ，聯(lián)系電話：         。

被申請人：                 ，地址：                   ，法定代表人：           。

請求事項(xiàng)：

申請人因不服被申請人      年   月   日作出的      

            具體行政行為，向               （受理該復(fù)議的機(jī)關(guān)名稱）提出復(fù)議申請，請求                              

                                          （具體復(fù)議請求）。

事實(shí)與理由：

此致

               （受理該復(fù)議的行政機(jī)關(guān)）

申請人：

代理人：

    年   月    日

附：1.本申請書副本   份；

2.證據(jù)   份。