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連州市星子鎮(zhèn)“11·20”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告


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連州市星子鎮(zhèn)11·20火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告


2023112005時(shí)09連州市星子鎮(zhèn)房屋發(fā)生火災(zāi),造成2人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失493597.29元。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及《清遠(yuǎn)市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》(清府〔202327號(hào)),連州市人民政府成立了連州市星子鎮(zhèn)11·20火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),事故調(diào)查組由市人民政府辦公室、市委政法委、市委編辦、市公安局、市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市消防救援大隊(duì)和市總工會(huì)等有關(guān)部門組成。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)閱資料、詢問(wèn)談話等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,并在此基礎(chǔ)上提出了事故防范措施建議。

一、起火建筑情況

該起火建筑1998年由何某友產(chǎn)權(quán)人)建設(shè),位于連州市星子鎮(zhèn),房屋產(chǎn)權(quán)基底面積59.94平方米,層數(shù)3層,建筑面積228.14平方米,該建筑1999年建成后何某友次子何某翔使用,違規(guī)加建至5層,混合結(jié)構(gòu),建筑面積335.71平方米。該建筑首層采用實(shí)體墻分隔為兩個(gè)房間,東側(cè)為何某翔經(jīng)營(yíng)的影樓,西側(cè)出租給經(jīng)營(yíng)的窗簾店;二層南側(cè)為雜物房,北側(cè)為大廳;三層南側(cè)為廚房,北側(cè)為雜物房,西側(cè)為臥室;四層西、南兩側(cè)為臥室,北側(cè)為雜物房;五層為樓梯屋面和局部架空層。事故中過(guò)火面積約100㎡,主要為首層局部、二層局部。


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)方位圖

微信圖片_20240507201613.jpg


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

(一)火災(zāi)報(bào)警及人員逃生情況

2023111922時(shí)許,陳某珍在起火建筑二樓聞到異味,下至一樓查看,未發(fā)現(xiàn)異常即回房間睡覺(jué)。202311205時(shí)許,起火建筑西側(cè)住戶黃某州何某翔的大嫂)起床聞到類似物品燃燒的味道后,發(fā)現(xiàn)何某翔家冒煙,隨即在自家二樓臥室窗口呼喊何某翔一家趕緊上天臺(tái)逃生,期間陳某珍有回應(yīng);5時(shí)1539黃某州撥打119報(bào)警,隨后黃某州、何某軍何某翔的哥哥)、何某珠何某軍的女兒)下樓關(guān)掉起火建筑總電閘,然后跑到星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)值班室呼救。

(二)火災(zāi)救援情況

2023112005時(shí)16分,清遠(yuǎn)119指揮中心接到報(bào)警稱:清遠(yuǎn)連州市星子鎮(zhèn)房屋發(fā)生火災(zāi)。119指揮中心立即調(diào)派連州消防救援站、星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)前往處置。05時(shí)19分,星子鎮(zhèn)專職消防隊(duì)到場(chǎng)先后出兩支水槍進(jìn)行滅火;隨后,內(nèi)攻搜救時(shí)在一樓樓梯口處發(fā)現(xiàn)1名身體部分碳化人員(何某欣)。05時(shí)52分,連州消防救援站到場(chǎng)開(kāi)展滅火救援和人員搜救,06時(shí)09分,連州消防救援站從3樓廚房救出1名被困人員(何某元)并移交醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救;06時(shí)46分,連州消防救援站從三樓臥室衛(wèi)生間救出另1名被困人員(陳某珍)并移交醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。07時(shí)28分,明火被撲滅。

善后處置情況

火災(zāi)發(fā)生后,連州市委市政府、星子鎮(zhèn)黨委政府高度重視善后工作,成立了工作組全力做好家屬安撫工作。一是及時(shí)搶救受傷人員。市領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)指揮并要求連州市人民醫(yī)院盡最大努力救治傷員,并根據(jù)情況將傷者轉(zhuǎn)院到廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院治療直至出院二是成立安撫善后工作組。成立了由星子鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、鎮(zhèn)村干部組成的工作小組,負(fù)責(zé)跟蹤受傷人員情況,協(xié)調(diào)醫(yī)療資源,做好醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠等工作,并對(duì)家屬進(jìn)行慰問(wèn)安撫。

三、事故的原因

綜合調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及技術(shù)鑒定,排除放火、自燃、吸煙等因素,認(rèn)定事故原因:

(一)起火時(shí)間的認(rèn)定

根據(jù)視頻監(jiān)控、報(bào)警記錄、證人證言等證據(jù),認(rèn)定起火時(shí)間為2023112005時(shí)09分許。

(二)起火部位的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)勘查,認(rèn)定起火部位為連州市星子鎮(zhèn)房屋首層西南區(qū)域。

(三)起火點(diǎn)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查走訪、查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)勘查,認(rèn)定起火點(diǎn)為連州市星子鎮(zhèn)房屋首層西南區(qū)域電腦桌底距南墻1.6米、距西墻1.1米處。


連州市星子鎮(zhèn)某房屋“11.20”火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)電線電路圖

(四)起火原因的認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查走訪、技術(shù)鑒定、視頻監(jiān)控分析等,認(rèn)定起火原因?yàn)殡娔X桌底電器線路故障,引燃周邊可燃物蔓延成災(zāi)。

(五)起火建筑內(nèi)消防產(chǎn)品情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言及查詢購(gòu)買記錄,起火建筑內(nèi)配置有手提式干粉滅火器2具,型號(hào)MFZ/ABC4型;應(yīng)急照明燈1,在火災(zāi)中燒毀嚴(yán)重?zé)o法提取。起火建筑內(nèi)滅火器保險(xiǎn)栓健全,瓶身受火燒變色,壓力表及橡膠噴射管燒損,滅火器無(wú)使用痕跡;現(xiàn)場(chǎng)2具滅火器所在部位為起火建筑首層?xùn)|南角、應(yīng)急照明燈安裝在起火建筑首層?xùn)|側(cè)墻面滅火器標(biāo)稱生產(chǎn)者任丘市華油康興消防設(shè)備有限公司。

(六)事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,連州市星子鎮(zhèn)11·20火災(zāi)事故是一起一般火災(zāi)事故。

四、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)連州市星子鎮(zhèn)11·20火災(zāi)事故的救援情況,按照依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的事故調(diào)查原則,核定本起事故的死亡2人、受傷1人。

陳某珍,女,48歲,系何某翔之妻,在此次火災(zāi)中受傷。

何某元,男,23歲,系何某翔、陳某珍之子,在此次火災(zāi)中死亡。

何某欣,女,13歲,系何某翔、陳某珍之女,在此次火災(zāi)中死亡。

根據(jù)當(dāng)事人申報(bào),依據(jù)《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》(GA185-2014)規(guī)定,經(jīng)統(tǒng)計(jì)該起火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失為493597.29元。

五、涉事主體責(zé)任問(wèn)題

何某友是建筑物產(chǎn)權(quán)人,起火建筑四層、五層屬于違規(guī)加建,2名死亡人員火災(zāi)發(fā)生時(shí)均居住在四樓。何某翔起火建筑管理人和使用人,對(duì)起火建筑物電器線路和消防安全未開(kāi)展自查1,未對(duì)經(jīng)營(yíng)區(qū)域和住宿生活區(qū)域進(jìn)行防火分隔2和配置感煙探測(cè)器3;用電安全管理不到位,電器使用存在火災(zāi)隱患4(不符合《小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-2015》),且存放大量可燃、易燃物品,直接導(dǎo)致電腦桌底電器線路故障,引燃周邊可燃物迅速蔓延成災(zāi)。

六、地方政府及其有關(guān)部門存在的問(wèn)題

依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)消防法〉辦法》、《廣東省消防工作若干規(guī)定》《清遠(yuǎn)市消防安全責(zé)任制規(guī)定》等法律法規(guī),主要問(wèn)題是

(一)星子鎮(zhèn)人民政府

未認(rèn)真履行屬地消防安全管理責(zé)任,對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在大量的下店上宅生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與住宿部分未采取有效防火分隔措施的問(wèn)題沒(méi)有開(kāi)展針對(duì)性整治。組織開(kāi)展消防安全重大風(fēng)險(xiǎn)隱患大檢查大整治和自建房安全專項(xiàng)整治不到位,對(duì)起火建筑進(jìn)行排查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)加建和消防安全隱患問(wèn)題。對(duì)有關(guān)部門和村(社區(qū))履行消防安全職責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督不力,指導(dǎo)專職消防隊(duì)建設(shè)管理不到位。消防安全宣傳培訓(xùn)不夠深入,群眾火場(chǎng)逃生自救技能薄弱。

)星子鎮(zhèn)星子社區(qū)

消防安全責(zé)任落實(shí)不到位,消防安全網(wǎng)格化管理不落實(shí),對(duì)轄區(qū)內(nèi)三小場(chǎng)所未建立底數(shù)臺(tái)賬清單,未對(duì)起火建筑開(kāi)展過(guò)防火檢查和消防宣傳,火災(zāi)隱患排查治理和宣傳教育工作不力。

)星子鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)

日常訓(xùn)練不扎實(shí),在此次火災(zāi)滅火救援工作中能力存在不足,實(shí)施內(nèi)攻搜救人員無(wú)果;火災(zāi)發(fā)生時(shí)值班室無(wú)人值守,違反了星子鎮(zhèn)綜合應(yīng)急救援隊(duì)伍管理制度要求開(kāi)展防火巡查工作質(zhì)效不高,未發(fā)現(xiàn)起火建筑經(jīng)營(yíng)區(qū)域與住宿生活區(qū)域無(wú)防火分隔措施的隱患。

七、對(duì)有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

建議連州市人民政府對(duì)星子鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行約談,并責(zé)令其向連州市人民政府作出書面檢查。對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面的問(wèn)題線索等材料,由事故調(diào)查組移交連州市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

八、事故防范措施建議

星子鎮(zhèn)11·20火災(zāi)事故雖是一起一般火災(zāi)事故,但也暴露出我市鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(社區(qū))在消防安全責(zé)任落實(shí)和專職消防隊(duì)管理中存在的問(wèn)題。針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題,要深刻吸取教訓(xùn),舉一反三,采取有效措施,防止類似事故再次發(fā)生。具體工作建議如下:

(一全面落實(shí)消防安全責(zé)任。鎮(zhèn)(鄉(xiāng))和各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防工作的重要指示精神,牢固樹(shù)立人民至上、生命至上理念,按照有關(guān)消防法律法規(guī)清遠(yuǎn)市消防安全責(zé)任制規(guī)定的要求,深刻吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn),全面分析研判本轄區(qū)本部門消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患,制定針對(duì)性防范措施,壓緊壓實(shí)各方消防安全責(zé)任體系,堅(jiān)決遏制亡人火災(zāi)事故的發(fā)生

)要著力提升基層消防安全綜合治理能力。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)加強(qiáng)對(duì)基層消防安全綜合治理工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)基層消防安全綜合治理的指導(dǎo)意見(jiàn)》,不斷提升基層消防治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平,健全完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防事務(wù)辦公室、村(居)網(wǎng)格化消防治理組織架構(gòu),建立消防安全網(wǎng)格化管理措施,提升和完善發(fā)現(xiàn)隱患、整改隱患、消除隱患的工作閉環(huán)機(jī)制。村(居)民委員會(huì)要落實(shí)網(wǎng)格化管理火災(zāi)隱患排查治理工作,對(duì)存在的火災(zāi)隱患及時(shí)督促整改,嚴(yán)防小火亡人

)要加強(qiáng)專項(xiàng)整治工作力度。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)和各部門要全力推動(dòng)消防安全、自建房等專項(xiàng)整治和冬春期間火災(zāi)防控工作任務(wù),聚焦三合一場(chǎng)所、電動(dòng)自行車及拆違、破網(wǎng)、開(kāi)窗、治電等專項(xiàng)整治,細(xì)化具體工作任務(wù)清單,明確工作標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工。要按照三管三必須原則,切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé),通過(guò)強(qiáng)化消防、規(guī)劃、住建、綜治、執(zhí)法等部門聯(lián)動(dòng)治理,動(dòng)態(tài)掌握消防安全突出風(fēng)險(xiǎn)隱患底數(shù),不斷加強(qiáng)人防物防技防整治措施,力氣解決下店上宅突出消防安全問(wèn)題。

(四)要加強(qiáng)專職隊(duì)滅火救援能力提升各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)的建設(shè),加快對(duì)政府專職消防隊(duì)的規(guī)范化管理,按要求配齊和配強(qiáng)人員力量、器材裝備,組織開(kāi)展崗位適應(yīng)、基礎(chǔ)體技能和針對(duì)性訓(xùn)練,強(qiáng)化聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練,提升初期火災(zāi)撲救和協(xié)同作戰(zhàn)能力。嚴(yán)格落實(shí)值守備勤、管理訓(xùn)練、防火巡查、考核獎(jiǎng)懲等管理制度,在接到滅火救援指令后迅速出動(dòng)進(jìn)行處置,貫徹救人第一、科學(xué)施救的原則,最大限度減少火災(zāi)的損失和危害,確保做到打早滅小

(五)要加強(qiáng)消防安全宣傳教育。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)和各部門要重點(diǎn)針對(duì)老舊居民住宅、城鄉(xiāng)結(jié)合部、出租屋、三合一場(chǎng)所、三小場(chǎng)所、電動(dòng)自行車違規(guī)存放和充電等特點(diǎn),發(fā)動(dòng)基層網(wǎng)格員、消防志愿者、雙百社工等開(kāi)展面對(duì)面消防宣傳教育,強(qiáng)化學(xué)校對(duì)師生的培訓(xùn)教育,特別是用火、用電、用氣等消防常識(shí)宣傳和自救逃生演練,不斷提升全民消防安全四個(gè)能力。


1 《小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-2015》第8b款 應(yīng)每日開(kāi)展防火檢查,重點(diǎn)檢查安全出口、疏散通道、消防設(shè)施和器材,以及用火用電用氣、可燃物等安全情況。

2 《小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-20155.1.1 住宿與非住宿部分之間應(yīng)采用混凝土樓板、不小于2h耐火極限的不燃燒體隔墻或?qū)嶓w磚墻分隔并砌筑至樓板底部,確需開(kāi)口聯(lián)通,應(yīng)采用甲級(jí)防火門。

3 《小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-20156.1 設(shè)置值班室、住宿場(chǎng)所以及其它建筑面積超過(guò)20㎡的“三小”場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置獨(dú)立式感煙火災(zāi)探測(cè)報(bào)警器,應(yīng)符合GB20517、GB50116的規(guī)定。

4 《小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全整治技術(shù)要求DB44/T 1591-20157.4c款 電加熱器、電暖器、電飯鍋、電熨斗、電熱毯等電熱器具使用后應(yīng)采取拔出電源插銷等切斷電源的措施;e款 對(duì)產(chǎn)生高溫或使用明火的設(shè)備,應(yīng)限制周圍可燃物,使用期間設(shè)專人監(jiān)護(hù)。



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